StartseiteAKTUELLE INFOSSkalpell und Schere

Schere und Skalpell sind zu schnell bei der Hand - Bei 80 Prozent der Eingriffe ist unklar, ob sie etwas bringen. Gemacht werden sie trotzdem
Von Martina Frei

Ein Loch in der Herzscheidewand gehört verschlossen. Davon sind die meisten Herzspezialisten überzeugt. Denn durch das Loch könnte ein Gerinnsel schlüpfen, das mit dem Blut ins Hirn gelangt und eine Ader verstopft - Schlaganfall. Via Katheter dichten viele Kardiologen deshalb solche
Löcher ab. Zehntausende von Patienten weltweit tragen ein Schirmchen im Herzen.

Kürzlich aber stellte eine Studie diese Praxis infrage: «Der Verschluss kann zu Komplikationen führen, ist teuer und bringt keinen erwiesenen Gewinn», so ein Kommentator im «New England Journal of Medicine» - rund zwei Jahrzehnte nachdem die Methode eingeführt worden ist.

Die Verschlüsse sind beileibe nicht die einzige Intervention, bei welcher der Beweis des Nutzens aussteht. «Nur etwa 20 Prozent unserer Massnahmen in der Chirurgie basieren auf wissenschaftlicher Evidenz», sagt der Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Hartwig Bauer.

Anders als bei der Arzneitherapie, wo neue Wirkstoffe erst ausgiebig getestet werden, etablieren sich in den chirurgischen Disziplinen viele Methoden oder Hilfsmittel, bevor sie systematisch erforscht wurden. «Vom Kreuzbandersatz bis zu Knorpelersatztherapien fallen mir etliche Eingriffe ein, die landauf, landab gemacht werden, obwohl ihr Nutzen nicht erwiesen ist. Aber auf etwas Liebgewordenes zu verzichten, das ist hart», stellt der Winterthurer Orthopäde Luzi Dubs fest. Er macht sich seit den 1990er-Jahren für mehr Wissenschaftlichkeit stark.

Bei Blinddarmentzündung könnte Antibiotikum helfen

Die Liste der offenen Fragen ist lang: Profitieren ältere Männer von der Operation ihres Leistenbruchs oder nicht? Wie behandelt man Oberarmbrüche bei Erwachsenen am besten? Leiden ältere Patienten weniger, wenn ein osteoporotischer, zusammengesackter Wirbelkörper mit Knochenzement aufgespritzt wird?

Selbst scheinbar banale Dinge sind unbekannt: Schneidet man den Bauch besser längs auf oder quer? Soll man ihn einfach zunähen oder ein Netz einlegen, das einem späteren Narbenbruch vorbeugen könnte? Und legt man dieses Netz gescheiter über oder unter die Bauchmuskeln?

Sogar bei der Blinddarmentzündung, spekulierten Forscher kürzlich im «British Medical Journal», könnte den Patienten mit Antibiotika vielfach womöglich besser gedient sein als mit dem Skalpell. «Es besteht ein Riesenhandlungsbedarf, nur schon um zu klären, bei welchen Rückenbeschwerden welche Operation nützt», stellt Bauer fest.

«In der Chirurgie gibt es viele Dinge, von denen man denkt, man müsse sie so machen», sagt Bernhard Egger von der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie. Mehr und mehr hinterfragen die Operateure ihre Methoden und bemühen sich um Studien. In Deutschland etwa hat die Gesellschaft für Chirurgie bereits 2003 ein Studienzentrum gegründet. «Am liebsten würden wir alles, was wir tun, erforschen», so Egger. «Aber Studien gut zu machen, ist hochkomplex.» Nicht jeder Patient lässt sich zum Beispiel per Los einer Behandlung zuteilen.

Kommen schliesslich Vergleichsstudien zustande, kommen die Ärzte oft auf die Welt. «Da gibt es einige Dinge, die sehr ernüchternd sind», stellt Bauer fest. Über 100 Jahre lang etwa wurden Kranke vor Darmoperationen mit Abführmitteln oder Einläufen traktiert, um Infektionen nach der Operation vorzubeugen. Doch dies «senkt die Komplikationsrate nicht und kann weggelassen werden», so das Fazit einer Vergleichsstudie.

Ein anderes Beispiel sind chronische Schmerzen nach einer Blinddarmoperation. Darmverwachsungen vermuteten die Chirurgen als Grund und lösten diese mittels Schlüssellochtechnik. «Ich habe selber solche Patienten operiert, manche waren schlagartig beschwerdefrei», erinnert sich Bauer. «Doch Studien haben klar gezeigt, dass diese Eingriffe keinen Vorteil bringen, aber mehr Komplikationen.» Trotzdem wird die sogenannte Adhäsiolyse weiterhin gemacht - und von den Krankenkassen bezahlt.

Fachleute fordern, Patienten in einem Register zu erfassen

«Das Problem ist: Wenn man einen neuen Hammer hat, sieht plötzlich alles aus wie ein Nagel», warnt der Chirurg mit Blick auf die immer breitere Anwendung der Schlüssellochtechnik. Beim «narbenlosen» Entfernen der Gallenblase via Scheide etwa sei «durch nichts bewiesen, dass dies den klassischen Schlüssellochtechniken zumindest ebenbürtig ist.» Auch mögliche Langzeitschäden seien bisher nicht systematisch untersucht worden.

Manchmal aber erweisen sich die neuen Verfahren bei der Überprüfung auch als Segen. Ab den 1990er-Jahren benützten beispielsweise die Neurochirurgen zunehmend kleine Drahtknäuel, um bestimmte Blutungen aus Hirngefässen zu stillen. Mehr als zehn Jahre später lieferte eine Studie dann den Beleg, dass diese Kathetermethode dem älteren neurochirurgischen Eingriff oft überlegen ist.

Um die Überraschungen bei neuen invasiven Methoden zu reduzieren, fordern Fachleute, dass die Patienten zumindest in einem Register erfasst werden sollten. Ideal wäre es, operative Verfahren vor, während und nach ihrer Einführung genau zu überprüfen, rät Markus Diener vom Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Dem entgegen stehen jedoch finanzielle Interessen und Nöte. Auf Drängen deutscher Krankenkassenärzte soll zum Beispiel untersucht werden, ob die Gelenkspiegelung am Knie nützt. «Wenn dabei herauskommt, dass die Arthroskopie bei Kniearthrose nichts bringt, fällt rund ein Drittel der Operationen bei niedergelassenen Orthopäden weg, schätzt Edmund Neugebauer, Inhaber des Lehrstuhls für Chirurgische Forschung an der Universität Witten/Herdecke. Zwei Studien in Kanada und den USA stellten den Nutzen dieses Eingriffs bereits infrage.

Ein niedergelassener Orthopäde sei eben «Arzt und Unternehmer», sagt ein Fachmann. Und auch Spitalmanager sähen es gerne, wenn mehr operiert werde.

60 Vorschläge, welche Fragen dringend zu beforschen sind

«Eine gute Studie zu machen, bedeutet für die Ärzte massiven Mehraufwand. Sie opfern dafür viel Freizeit», gibt dagegen Chirurg Egger zu bedenken. Sowohl personell als auch bei den Fördergeldern stosse man an Grenzen.

Allein beim deutschen Förderprogramm «Klinische Studien» gingen 2011 rund 60 Vorschläge ein, welche chirurgischen Fragen dringend beforscht werden sollten. «Mindestens ein Drittel davon sind geniale Ideen», findet Neugebauer. «Aber das Fördergeld reicht nur für zehn bis zwölf pro Jahr.» Jede Studie kostet im Schnitt 1,2 Millionen Franken.

Solange jedoch keine Studien vorliegen, müssen die Krankenkassen weiter zahlen. Etwas Etabliertes aus dem Leistungskatalog zu streichen, «ist fast nicht möglich», so die Erfahrung von Peter Jüni, Abteilungsleiter am Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern. Hinzu kommt: Jede Studie hat Schwächen, oft braucht es mehrere, bis alle überzeugt sind. «Manchmal dauert es, bis die Meinungsführer in Rente gehen, damit sich eine Praxis ändert», sagt Jüni.

Auch beim Loch in der Herzscheidewand ändert die - laut Kommentator - bisher beste Studie zum Thema nichts an der momentanen Praxis. Noch stehen nämlich die Ergebnisse zweier anderer Versuche aus - die womöglich das Gegenteil zeigen. Geschlossen werden die Bücher wohl erst, wenn auch diese Resultate vorliegen. So werden die Löcher im Herzen weiterhin verschlossen - zum Preis von rund 6000 Franken pro Schirmchen.